24 мая ИММИ провел второй семинар из цикла «Диалоги о медицине». Мы продолжили говорить об эффективности и доказательности, но уже в контексте пси-наук. Врачи-психиатры и социальные исследователи медицины обсудили, как психология, психиатрия и психотерапия существуют в рамках доказательного подхода и как в России устроен рынок психиатрических и психотерапевтических услуг. Приводим основные тезисы встречи.
1. Специалисты и пациенты могут по-разному определять, кто такой «грамотный психолог, психотерапевт и психиатр». Важно при этом обсуждать и границы экспертности.
Александр Еричев, д. м. н., профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова:
«Специалист, применяющий доказательный подход, следит за современными исследованиями, мировыми и отечественными протоколами поведения при разных проблемах, знает, какие препараты и методы показали эффективность. Я считаю, что грамотный специалист хорошо понимает ограничения своего влияния — не только с точки зрения компетентности, но и с точки зрения эффективности. К сожалению, бывают случаи, когда специалист считает, что может лечить все».
Екатерина Хонинева, доцент факультета антропологии ЕУСПб:
«Я посмотрела цифровые сервисы с предложениями психотерапевтической помощи: есть ощущение, что доказательность там не играет достаточно значимую роль, но важна, например, отсылка к личности специалиста. Вспоминается один диалог с коллегой: она сетовала, что ее знакомая ходит к терапевту — кандидату психологических наук, которая окончила СПбГУ и работает в когнитивно-поведенческом подходе. Но знакомой не нравится, не помогает, специалист “не ее”. Есть предположение, что далеко не всегда характеристики “доказательности” будут значимы для тех, кто ищет терапевтической помощи.
Кроме того, сегодня существует много специализированных частных организаций, которые предоставляют услуги по психологическому образованию: там можно довольно быстро получить диплом, который позволяет людям консультировать. Это, как мне кажется, ставит перед нами важный вопрос — кто именно в нашем понимании будет считаться экспертом».
-
Эффективность психотерапевтических методов может изучаться разными способами, например с помощью качественных методов.
Павел Васильев, к. и. н., доцент департамента истории, руководитель научно-учебной группой «История российской психиатрии: новые подходы к изучению», НИУ ВШЭ Санкт-Петербург:
«В СССР существовал другой подход к определению безопасности и эффективности лекарственных средств и медицинских практик: там вырабатывали свою модель, в которой не были приняты плацебо, ослепление и другие методы.
Но предполагаем, что цель установить ту или иную степень эффективности и безопасности лекарственного средства все же была, и она в конечном итоге устанавливалась. На этом основании выносилось решение о допуске препарата. И многие из этих препаратов мы до сих пор используем».
Александр Еричев, д. м. н., профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова:
«Мы говорим о континууме: на одной стороне — лечение психических заболеваний способами с доказательной базой, психиатры и психотерапевты с медицинским образованием. На другой — гадалки, целители, астрологи. Мне кажется, что если речь идет о заболевании, то здесь должны быть действительно более жесткие критерии безопасности и эффективности. Если мы говорим про работу со здоровым человеком, который полностью осознает, что с ним происходит, то, мне кажется, тут границы могут быть немного мягче».
Екатерина Хонинева, доцент факультета антропологии ЕУСПб:
«В дополнение к количественным исследованиям здорово было бы изучать и работу специалистов, и пациента, ориентируясь, возможно, на более широкий спектр различных терапевтических методов, которые условно можно было обозначить как альтернативно/комплементарно медицинские, и социальное окружение пациента. Антропологические данные показывают, что окружение оказывается одним из наиболее значимых компонентов уравнения, позволяющим реализоваться принципу плацебо».
Давид Оганян, врач-психиатр, психотерапевт, магистр социологии ЕУСПб:
«Количественным исследованиям придается огромное значение. Но рандомизированные контролируемые испытания не отвечают на вопрос, почему что-то работает и не работает, кто-то выбывает из исследования, а кто-то остается. С моей точки зрения, качественные исследования будут гораздо полезнее. Например, они бы могли раскрыть причину, по которой пациент отказался от препарата. Каждый пациент будет по-разному говорить о побочных эффектах, с которыми встречается».
-
Пси-науки в России культурно и классово специфичны.
Павел Васильев, к. и. н., доцент департамента истории, руководитель научно-учебной группой «История российской психиатрии: новые подходы к изучению», НИУ ВШЭ Санкт-Петербург:
«Психотерапия в постсоветской России в широком смысле оказалась популярной. Но при этом чаще к психотерапевтам ходят образованные жители больших городов. Психиатрия, на мой взгляд, воспринимается во многом как проект государственный и политический, в отличие от различных частных практик. Кажется, что это продолжает влиять на восприятие, рынок и стратегии выбора потребителей».
Екатерина Хонинева, доцент факультета антропологии ЕУСПб:
«Сама метафора рынка вынуждает нас думать об экономических отношениях. И это такой бросок в сторону вопроса о конкуренции между психотерапией и фармакотерапией. Мы видим, что самые бедные не получают ни терапевтической, ни психотерапевтической, ни фармакологической помощи, в то время как самые богатые, наоборот, получают гипердиагностику и много медикаментозного лечения».
