Система родовспоможения для социолога - это своего рода перекресток распространения идеологии интенсивного материнства, становления либеральной субъектности, усиления консьюмеризма в отношении к медицине и изменения практик пациента. Это арена коммерциализации заботы, создания доверия, осуществления выбора, а также институциональных изменений и формирования новых профессиональных проектов. Это и пространство переговоров разных субъектов, осуществления власти и контроля в ходе медицинских взаимодействиях. В данной лекции, на основе эмпирических исследований, проводимых за последние пять лет, мы обсудим следующие вопросы. Почему, при наличии бесплатного родовспоможения, значительное число женщин и их партнеров в крупных городах принимают решение оплатить роды? Становится ли пациент платной и бесплатной репродуктивной медицины действующим agency? Стремятся ли женщины контролировать процесс родов, и какие стратегии для этого они осуществляют? Какое место занимает в данном процессе классовые различия и гендерные предписания?
В своем выступлении «Чего хотят современные женщины: дефицит доверия, коммерциализация медицины и стратегии организации родов», состоявшемся 29 сентября 2018 года, в рамках «Осеннего марафона науки» социолог Анна Темкина представила результаты трехлетнего исследовательского проекта. Анна Адриановна и ее коллеги попытались выяснить, как формируется решение о выборе платного или бесплатного родовспоможения. Почему, при наличии бесплатного родовспоможения, значительное число женщин и их партнеров в крупных городах принимают решение оплатить роды? Становится ли пациент платной и бесплатной репродуктивной медицины действующим agency? Стремятся ли женщины контролировать процесс родов, и какие стратегии для этого они осуществляют? Какое место занимает в данном процессе классовые различия и гендерные предписания?
В Санкт-Петербурге на данный момент работают 17 государственных и два частных роддома. Около 40% рожениц, находящихся в государственных учреждениях, оплачивают медицинские услуги. 70-80% всех акушеров и врачей задействованы в оказании платных услуг.
В выборе формы родовспоможения можно выделить несколько культурных стратегий. 1) Степень ответственности пациента за состояние своего здоровья. 2) Понятие об интенсивности материнства — инвестирование большого количества ресурсов на подготовку к родам и воспитание ребенка, которое начинается еще до момента рождения. 3) Потребительские требования к оказываемым услугам. Необходимость во внимании, тренд на демедикализацию родов (избегание лишнего операционного вмешательства). 4) Дефицит доверия к медицине (как бесплатной, так и платной). 5) Репродуктивное гражданство — общегражданские ценности, права и обязанности, представление о распределении общих благ.
Также выделяется четыре измерения (социальных роли) роженицы. 1) Мать, озабоченная вопросами безопасности и заботы о будущем ребенке. 2) Потребительница, оценивающая свои материальные возможности и приоритеты всей семьи. 3) Пациентка, занятая интерпретациями доверия, заботы и профессионализма. 4) Гражданка, озабоченная вопросами коллективных благ и индивидуальных прав.
В ходе исследования были проведена серия глубинных интервью. Женщины, которые пользовались платными медицинскими услугами, могут быть отнесены к среднему и высшему классу с высоким распространением профессиональной занятости. Большинство респонденток, сделавших выбор в пользу бесплатного образования, относятся к низшему среднему классу. Для многих из них характерна частичная занятость, отсутствие официального оформления — соответственно, респондентки не могли получить декретные деньги, чтобы оплатить роды. Уязвимые социальные группы в исследовании не рассматривались.
Многие потребительницы платных услуг воспринимали роды как риск и угрозу. Назывались следующие причины опасений: 1) влияние советского наследия, отношение к государственного родовспоможению как к конвейеру, страх «остаться в коридоре», 2) непредсказуемость родов, 3) риск избыточного операционного вмешательства (лишняя анестезия, кесарево сечение), объясняемый идеологией естественных родов. На роды часто тратились все декретные деньги рожениц, поиск информации для многих из них был похож на работу социолога в поле и подразумевал сбор большого количества данных, критический анализ источников. Для этого сегмента респонденток было важно построение доверительных отношений с врачом, в ходе предварительного общения с потенциальным врачом и акушерками женщины часто руководствовались интуицией и здравым смыслом. Респондентками часто упоминался нарратив «держания за руку» во время родов — большинство из них хотело получить «теплую заботу», эмоциональную поддержку. Важным преимуществом для семьи считалась возможность присутствия отца ребенка во время родов. Часто высказывалось мнение об отсутствии в России бесплатной медицины как таковой. При этом женщины в большинстве своем пользовались рамочными общественными благами — бесплатными услугами женской консультации и декретным отпуском. Для отвечающих было важно внимание к правам потребителя, наличие официального договора.
Среди выбравших бесплатные роды распространено представление о рождении как о естественном нормальном процессе. По их мнению, успешные роды определяются «работой природы» и умением «слушать свое тело», Теоретически, многие из респонденток могли бы позволить себе платные услуги, но не стали этого делать. Часть опрашиваемых разделяет базовое доверие к врачам, другие утверждали, что доверия к ним нет и достичь его невозможно. В обоих случаях приобретение платных услуг оказывалось бессмысленным. Персонификация медперсонала для этой группы не важна — с ними могли работать разные врачи и акушерки. Многие женщины отказывались от платных услуг из-за необходимости других трат в связи с рождением ребенка — выплаты ипотеки, покупки машины и прочего. Из-за многообразия и противоречивости информации, которая собиралась перед родами, женщины высказывали мнение, что получить адекватное действительности представление о качестве услуг невозможно. Также респондентки указывали, что работа медперсонала одновременно на платном и бесплатном отделениях может сказаться на качестве родовспоможения — по окончании смены сотрудники вынуждены участвовать в ведении частных родов. Некоторые врачи, опрошенные в ходе исследования, подтверждают эту информацию. Женщины из второй группы уделяют большое внимание самоконтролю и важности самостоятельных усилий. Теплая забота и эмоциональная поддержка не оказываются для них на первом месте. Однако для многих женщин оказалось важным взаимодействие с соседками по палате и аспирантами — возможное содержание в отдельной палате они рассматривали как минус. Также особенно акцентировался нарратив удачи — одна из респондеток призналась, что она лежала в коридоре, ей нагрубили, но зато ей попалась чудесная внимательная акушерка. В плане гражданской сознательности, многие женщины указывали на свой статус налогоплательщиков и право на бесплатную медицину. Однако при этом они осознавали несправедливость и свою непривилегированность. Например, общение с отцом должно было проходить вне палаты. Практически во всех случаях отцу было отказано в присутствии во время родов. Только в двух случаях благодаря апеллированию к законам и обращению к главному врачу женщинам удавалось добиться присутствия отца.
Важно отметить, что отсутствие платы за родовспоможение не было связано с пассивностью и бесправием женщин. Наоборот, они осуществляли тактический контроль над ситуацией и своим взаимодействием с другими людьми, пытались повлиять на ситуацию, требовали к себе уважительного отношения. Они оказывались втянуты в постоянный процесс социального взаимодействия, «микрофизику постоянных воздействий». Обе категории женщин вели себя в качестве agency — активно действующего актора. Все они выстраивали стратегии и тактики получения качественной помощи, контролировали свое поведение, готовы были взять на себя часть ответственности, могли объяснить свой выбор и действия.
Автор текста: Алексей Павперов
