Продолжаем рубрику «Исследования» на сайте. На этот раз наша героиня — Анна Клепикова, декан факультета антропологии. Анна рассказала о медицинской антропологии, сфере, которая активно развивается в Европейском университете в последние годы. При этом кажется, что попасть в нее очень сложно. Чем именно занимаются медицинские антропологи и какие исследования в рамках медицинской антропологии проводят студенты и сотрудники Европейского.
— Зачем в целом нужна медицинская антропология? Как можно применить результаты исследований в этой сфере на практике?
— Если мы говорим о практической применимости, то результаты антропологических исследований в сфере здоровья оказываются, наверное, одними из самых востребованных, хотя и другие сферы в антропологии могут иметь прикладное значение (изучение бюрократии, устройства городского пространства, жизни на крайнем Севере). Но чтобы ответить на вопрос, зачем нужна медицинская антропология, нужно понять, чем мы вообще занимаемся.
И это оказывается связано с тем, например, какие общественные институты предлагают заботу о здоровье. Это может быть как государственное здравоохранение, так и частные клиники. Можно пойти к лекарю, который практикует местную медицину. Или к тибетологу в дацан. А можно пойти в клинику восточной медицины. И то, каким образом человек выбирает, куда ему пойти или никуда не пойти, а лечиться дома по гуглу или советам друзей, оказывается вполне объяснимо с антропологической точки зрения. И если мы говорим про применение, то из этого в принципе можно делать прикладные выводы о том, как перестроить систему здравоохранения, как в этой системе совместить специалистов вроде тибетских лекарей и шаманов и официальную биомедицину. Это может быть одной из прикладных задач, чтобы эти сферы не конфликтовали, а дополняли друг друга. Ведь люди по тем или иным причинам доверяют специалистам не биомедицинского профиля и ходят к ним. И на самом деле подобные целители могут сильно снизить нагрузку на систему биомедицины, действительно помогая людям с определенным кругом проблем.
Интересно и ответить на вопрос о том, как мы сами лечимся. Потому что часто мы думаем, мол, не пойду с этим ко врачу, закажу доставку из аптеки — и послезавтра буду здоров. Или мы можем пойти ко врачу, но при этом делаем выбор — в частную или государственную клинику, за свои деньги, по ДМС или по ОМС. Мы как антропологи можем посмотреть, какая логика стоит за тем или иным выбором.
Не стоит забывать, что медицина — это тоже определенная культурная система. Медики отражают пласты наших представлений, культурных идей. Были исследования, которые это показывают. Одно из них — это исследование Эмили Мартин. Она изучала, каким образом ученые биологи описывают процесс оплодотворения. Изначально эти описания весьма отвечали представлениям о женской и мужской роли: есть самый сильный и быстрый сперматозоид, который вырывается из массы, покоряет пассивную яйцеклетку, внедряется, захватывает ее. Эти описания коррелируют с образом дамы в беде, которую нужно спасти от дракона, и отражают куртуазные стереотипы о неприступности женщин и силе и обходительности мужчин. В 1980-х годах биологи заметили, что в действительности все устроено не совсем так. Как оказалось при более пристальном изучении поведения сперматозоидов, они весьма вальяжно плавают вокруг яйцеклетки, а ее поверхность, напротив, проявляет определенную активность в процессе «склеивания» со сперматозоидом. Ученые заметили это, но им было очень сложно изменить язык описания. Они видели одну реальность и не могли переключиться на новый язык — описать ситуацию как взаимодействие, когда активными оказываются оба партнера, и яйцеклетка, и сперматозоид. Это оказалось сложно, потому что расходилось с культурными идеями о том, как устроено мужское и женское. Медицинская антропология пытается в том числе и подобными вещами заниматься: тем, каким образом устроено собственно медицинское и научное знание.
— Насколько сложно попасть в медицинскую среду? Кажется, что медицина — это закрытое поле для исследований. Тем не менее у вас были беседы и с реаниматологами, и с сестринским персоналам. Еще с ламами, шаманами. Как происходит это попадание?
— Шаманы и реаниматологи — это довольно разные точки входа. С шаманами во многом гораздо проще, потому что они заинтересованы в распространении информации о себе, им интересны клиенты. И потом — они и нас, антропологов, могли рассматривать в роли клиентов.
С ламами было немного сложнее, потому что они работают в дацане, это довольно жесткая организационная структура: порой там, где присутствует организация, необходимо получать согласие администрации, попасть на прием к ламе и так далее. Нам нередко отказывали в записи на диктофон и даже в блокнот. Но лама — это все равно не тот специалист, который может отказать в беседе. Например, они могут по-своему это объяснять: в их представлении если ты к ним пришел, значит, что-то тебя привело. У тебя запрос — поговорить с нами как с исследователями, но возможно, за этим стоит личный духовный поиск или какая-то идея, и ты можешь прийти к буддизму через беседу, тебя уже что-то ведет к этому. Поэтому, в общем-то, нам никто не отказывал в беседе, но она могла быть очень короткой.
С врачами, конечно, сложнее. Врачебная специальность довольно закрытая для исследователей со стороны. И у нас, медицинских антропологов, и у социологов медицины, тем не менее, большой опыт включения в биомедицинские организации, больницы, родильные дома и так далее. Здесь все зачастую происходит через заинтересованное лицо из числа врачей, которому почему-то тема откликается. Так, у наших коллег-социологов давно сложился выход на сообщество дружественных акушерок, которые давали им доступ в поле родовспоможения.
Была и другая история. У нас есть коллега Артем Минаков, который учился в Европейском на годовой программе дополнительного профессионального образования по исследованиям медицины и здоровья. Через это обучение он включился в сферу антропологии и социологии и стал нашим проводником в поле реаниматологии и неонатологии (до этого момента Артем долго время был врачом анестезиологом-реаниматологом). У него был довольно высокий авторитет в этом сообществе, а заодно и доступ в него. Нам (мне и Анастасии Новкунской, коллеге-социологу) разрешили заниматься включенным наблюдением, что стало возможным благодаря такому контакту (речь о проекте «"Рождение пациента": множественные статусы новорожденных в системе неонатальной помощи» — прим. ред.).
Это все достаточно точечные и ситуативные вещи. Некоторые попытки медицинских исследований в медицинском поле у наших студентов не очень удачно заканчивались, потому что доступ не удавалось найти.
Я сама делала исследование не в больничных учреждениях, а в учреждениях соцзащиты, детском доме, а потом психоневрологическом интернате, работала через НКО как включенный наблюдатель, была волонтером. Такой доступ может быть, но это тоже не всегда возможно, не везде волонтеры могут быть и не везде удается договориться, даже с НКО.
У нас был опыт, когда магистрантка хотела исследовать онкологическую сферу: сообщение тяжелого диагноза. Она хотела посмотреть, как устроено на микроуровне взаимодействие врача и пациента и как сообщают этот смертельный и крайне тяжелый диагноз. Это должна была быть или онкология, или неврология, где тоже бывают тяжелые диагнозы. И ей не удалось договориться, при том, что у нее даже был доступ через ее родственницу-медика. Она смогла попасть только в офтальмологическую клинику, где у нее получилось исследование и магистерская работа. Это было весьма интересно, но не совсем то, чего она ждала. Видимо, это была сфера, символически менее нагруженная, и дать доступ в нее представлялось более безопасным для врачей и специалистов.
— Получается, стопорится именно на административном уровне или на отсутствии сопереживающих из лица врачей?
— По-разному. Иногда административное. Вот может быть такой случай. У исследователя есть разрешение от администрации учреждения, его формально пускают в организацию, но при этом оказывается, что у администрации напряженные отношения с рядовыми сотрудниками, врачами и медсестрами, например. И получается, что исследователя формально пускают, но ничего ему не рассказывают и не показывают. Точнее, показывают только «сцену». А в закулисье, что самое интересное для антрополога и социолога, ему не удается попасть. Поэтому даже административное дозволение не решает всех проблем.
У нас на факультете антропологии есть аспирантка Дарья Тукина. Еще на этапе магистерской работы мы узнали, что она когда-то в юном возрасте подрабатывала санитаркой в гинекологическом отделении одной провинциальной больницы в Сибири. У нее дедушка был одно время врачом в этой больнице. И у Дарьи тоже была идея, что она пойдет по стопам дедушки и станет медиком, но не сложилось. Она закончила бакалавриат по политологии, а затем поступила в Европейский и заинтересовалась сферой медицинской антропологии. Благодаря этому уникальному опыту работы санитаркой, она знала, что не упадет там в обморок (не каждый студент, да и вообще человек будет морально готов пойти работать санитаркой в гнойное отделение!). В общем, она снова устроилась туда санитаркой и провела таким образом свое исследование. Тут важны и личные свойства человека, и какие-то связи порой.
— В общем, с улицы не зайдешь практически. А в тех ситуациях, когда удавалось договориться об исследованиях, насколько трудно медикам и антропологам понять друг друга? Вопрос про разницу языков: медицинского и антропологического.
— Это зависит отчасти от опыта исследователя. Например, у меня была мечта исследовать область, связанную с психическим здоровьем. И я понимала, что у меня не хватит компетенций говорить с врачами-психиатрами. Я что-то читала сама, и потом так случилось, что у нас здесь на магистерской программе учился Давид Оганян, врач-психиатр. Через взаимодействие с ним и в ходе его магистерского исследования я начала изучать сферу психиатрического подробнее, у меня появились какие-то опоры в этом. После этого мое общение с врачами-психиатрами начало складываться, скажем так, поскольку я смогла о чем-то говорить с ними на одном языке и понимать их. Очевидно, что медицинский антрополог не становится специалистом в медицине, но он может овладеть терминологией изучаемой сферы, этого порой достаточно для диалога.
В случае нашего реаниматологического проекта, конечно, опыт Артема Минакова и его рассказы, дневники, которые мы читали и спрашивали, что значит тот или иной термин, оказывались важным фактором понимания исследуемой сферы. Я могу себе не представлять физической реальности, которая стоит за болезнью, но владею некоторым аппаратом и понимаю, о чем примерно идет речь. При этом важно, что мы не претендуем на полноценную экспертность и не являемся критиками медицинского знания.
Потом часто речь идет про какие-то организационные вещи, к примеру, про организацию здравоохранения, и здесь скорее нужны знания о том, как устроена медицинская бюрократия, чем собственно узкое медицинское знание.
— Те, кто идут навстречу и соглашаются на исследования, просят потом результаты — или это вне рамок этики?
— На самом деле это абсолютно нормально. И очень важно делиться с сообществом, которое изучаешь, результатами исследований. Это довольно сложно, потому что беспокоишься о негативных реакциях твоих бывших собеседников. В этом состоит искусство антрополога и социолога — писать так, чтобы, с одной стороны, было понятно широкой публике, с другой — чтобы рассказать о действительно важных вещах не поверхностно. А в-третьих, пройти по этой грани, рассказать о чем-то важном и не поставить никого под угрозу, не обидеть, не деанонимизировать.
Тут много таких вещей, между которыми нужно балансировать. Здорово, если ваших информантов-собеседников в процессе исследования в какой-то момент можно привлечь, обсудить кусочек работы. Не всегда это делается, не всегда это организационно возможно. Но так гораздо проще и спокойнее, и такая коллаборация — часть стандарта нашей работы.
В любом случае бывает так, что результатами твоей работы интересуются. У нас в магистратуре была студентка Алина Куличкова, которая написала работу про клинику альтернативной медицины в Петербурге. И кто-то из администрации клиники спустя несколько месяцев попросил Алину прислать магистерскую. Она ее снабдила большим комментарием о том, что такое антропологический подход. Им нужно было объяснить, что такое исследовательский текст, чтобы они не восприняли что-то написанное как критику, коей оно не являлось. В итоге приняли довольно позитивно. И это было радостно, потому что удалось поделиться результатами работы — и реакция была хорошая.
В моем случае, когда я исследовала детские дома и психоневрологические интернаты, я делилась результатами с волонтерской организацией, даже в процессе делилась некоторыми статьями. Иногда я получала весьма задумчивую реакцию, но никогда не было отторжения. Наоборот — желание использовать результаты в прикладном ключе.
Но иногда чрезмерно сложно поделиться результатами в виде текстов и публикаций. Например, если антропологи работают с людьми, едва учившимися в школе, например, где-то в деревнях, теми, кто не умеет читать, например. Сейчас уже сложно найти такую ситуацию, но некоторое время назад — вполне.
Иногда результатами делиться трудно в силу языковых вещей. Антрополог может работать в одной культуре, а писать об этом на другом языке. Тем не менее нам важно в любом случае, чтобы наши отношения с тем, кого мы изучаем, строились на принципе обмена. Есть и иные продукты, помимо текстов, которые могут в этом обмене участвовать (например, визуальные материалы). Мы очень много берем у всех сообществ, и, согласно нашим представлением о реципрокности в нашей профессии, необходимо что-то вернуть. Иногда возврат — это письменные тексты или фильмы, созданные по результатам исследования. А иногда — то, что делаешь сама, руками в этом сообществе, вроде волонтерской работы.
— Выходя из темы медицинской антропологии в целом, перейдем к частному. Почему вы заинтересовались именно этой сферой?
— Изначально я занялась антропологией инвалидности, и мой первоначальный интерес к этому был связан с устройством коммуникации между людьми с особенностями. Мне было интересно, как устроена коммуникация с невербальными или маловербальными людьми. Каким образом создаются взаимные смыслы (и создаются ли?), когда один из коммуникативных партнеров, к примеру, не говорит. Это фактически напоминает коммуникацию с младенцем, когда он указывает пальцем непонятно куда, а мама говорит: ты что хочешь, мишку, зайку, попить? и т. д. Через такую коммуникацию ребенок со временем начинает понимать, что он чем-то может управлять. И у него складываются коммуникативные намерения, интенции, но это в норме развития. А бывает, например, общение с ребенком 10 лет в детском доме, у которого есть задержка развития и нарушения речи. Это и не совсем общение с младенцем, он может самостоятельно вкладывать смыслы во что-то. А с другой стороны — невербально человеку очень сложно себя выразить, и приходится буквально достраивать его идеи, предлагая ему что-то, что на самом деле не является его изначальной идеей. Он в конце концов вынужден иногда на это согласиться, потому что не может иначе выразить. Меня интересовали такие случаи, как достигается согласование, соположение смыслов.
В частности, меня интересовала коммуникация со слепоглухими людьми, когда получается, что оба важных коммуникативных канала недоступны. Как создать осмысленную знаковую систему между людьми в таком случае? Через этот интерес я пошла работать в детский дом, где были и такие дети. А потом уже стало понятно, что исследование инвалидности — это не совсем то же самое, что исследования в медицинской антропологии, потому что мы можем спорить, является ли инвалидность чем-то, что вообще имеет напрямую отношение к здоровью или к медицине. И антропологи склонны в целом рассматривать инвалидность как социальный конструкт, нечто, что человеку приписывает общество. То есть если человек от рождения незрячий, можем ли мы говорить, что он от рождения болен, что он болеет? Наверное, в каком-то обществе, можем, а в другом обществе мы скажем: да он не болеет, это его нормальное состояние, ему нужно адаптировать среду под него — и он будет чувствовать себя более-менее полноценным человеком. То же — с некоторыми другими особенностями. Детский церебральный паралич — мы можем сказать, что человек болеет, если это для него нормальное состояние? Или аутизм — это состояние или болезнь? Можно давать разные ответы на этот вопрос, и то, какой ответ мы получим, будет позиционировать человека в пространстве культурных ценностей.
Тем не менее аутизм или задержка умственного развития — это официальные диагнозы, которые наблюдаются медиками. И поскольку я работала в психоневрологических учреждениях, я заинтересовалась сферой психиатрии и ментального здоровья. Психиатрия — это мощная область медицины, которой социальные исследователи исторически интересовались, начиная с Фуко и его штудий по истории психиатрии. Через это я заинтересовалась исследованиями собственно медицины, тем, как устроены медицинские институты и пациентский опыт в них.
— То есть получается, что сфера медицинской антропологии в Европейском исследуется последние лет 6-7?
— Вообще исторически гораздо более долгое время это исследуют коллеги с факультета социологии, особенно сферу родовспоможения и сферу, связанную со старением. Но поскольку у нас все-таки есть разница в методологических подходах и в том, как мы организуем дизайн исследования, то именно медицинскую антропологию как направление в рамках Европейского университета, можно сказать, создали мы с Марией.
До этого в России безусловно, были ученые, которые занимались медицинской антропологией и социологией. Существует направление медицинской антропологии и биоэтики в Институте антропологии и этнологии РАН в Москве, в институте Миклухо-Маклая. Валентина Харитонова этим руководит. Есть саратовская школа медицинских социологов. Дмитрий Михель, Елена Ярская-Смирнова, например, этим занимались. И есть культурные антропологив РГГУ, которые занимаются вернакулярными представлениями о болезни. На международном поле где-то с 70-годов прошлого века начался интерес к исследованиям здоровья. Это было спаяно в том числе с разными проектами ВОЗа. Например, нужно было построить госпиталь в Африке или заниматься там профилактикой эпидемий и вести прививочные кампании. Эти проекты были в разной степени успешными. В том числе из-за того, что сложно было состыковать медицинские представления местных жителей, которые обращались за травами и обрядами к целителям, и приезжих врачей или уже обученных врачей на местах. И привлекались в том числе антропологи, чтобы служить культурными медиаторами между врачами и медиками, которые одной культуре принадлежат, и местными жителями, а иногда и местными медсестрами, которых обучили, но которые остались принадлежать местной культуре.
Мне кажется, это трудное событие — пандемия — в каком-то смысле вызвало массовый интерес и к тому, как устроено здравоохранение. Наши представления о том, каким образом нужно себя обезопасить, как устроены дебаты прививочников и антипрививочников, каким образом организационно была устроена медицинская работа в экстренных условиях, все это вызвало всплеск исследовательского интереса. Я бы не желала, чтобы подобные вещи популяризировали социальные исследования медицины, но тем не менее логично, что так произошло.
Последний наш проект — с Марией Пироговской и Анной Алтуховой, которая тоже выпускница факультета антропологии. Проект проходит в Бурятии, на стыке антропологии религии и антропологии медицины. Фактически мы занимаемся тем, каким образом устроена помощь человеку в этих регионах (прочитать статью в рамках этого проекта можно здесь — прим. ред.) не только в узкой сфере здоровья, а вообще поддержания благополучия в целом. И изучаем мы специалистов религиозных специалистов, лам, шаманов, а также эзотериков, целителей различной направленности, которые могут себя по-разному позиционировать, в том числе в плане экстрасенсорных магических способностей. Сферы религии, магии и здоровья весьма плотно пересекаются в рамках такого фокуса. И пересечения с другими областями всегда интересны и обогащающи.
— Помимо этого проекта в Бурятии, какие еще проекты по медицинской антропологии сейчас реализуются в Европейском?
— Здесь, наверное, буду говорить об исследованиях студентов и аспирантов. Я уже сказала про исследование Дарьи Тукиной, которая делает этнографию провинциальной больницы глазами санитарки. Исследование Алины Куличковой я тоже упомянула, она написала о том, как устроен монтаж различных медицинских систем и направлений в клинике современной восточной медицины в Петербурге. Там оказываются сплетены китайская, тибетская медицина, метафорические карты, психологические расстановки, астрология. Как это все оказывается применимо в рамках попыток реабилитировать пациентов под брендом одной клиники восточной медицины.
Или, например, еще одно исследование. Юлия Секушина изучает опыт посетителей современных санаториев. А санатории — это советский проект заботы о здоровье, весьма культурно специфичный. Юлия пытается посмотреть, почему туда до сих пор ездят люди и каким образом эти институты существуют в современности.
Потом есть исследование Елены Полуэктовой. Она изначально изучала группу анонимных зависимых, 12-шаговые программы реабилитации. На втором этапе она пытается в целом описать, каким образом устроена наркологическая помощь в современной России, в том числе заходя и в наркологические клиники, по крайней мере их психотерапевтические отделения.
Были разные другие проекты.
— Какие темы вы хотели бы изучать и что вам кажется перспективным для исследования в медицинской антропологии на данный момент?
— Kоллeги-социологи и историки ужe поднимали эту тeму, но мне интересно было бы пристальнee посмотреть на то, каким образом устроен конструкт доказательности в современной медицине, потому что сейчас очень большой акцент на этом в медиа и популяризаторском дискурсе. Это было бы интересно и с точки зрения устройства научного знания, и того, каким образом эта доказательность выглядела в разные времена и каким образом она «делается».
Меня лично интересует сфера психиатрии и психического здоровья. Это отвечает современному запросу на помощь психиатра, психотерапевта или психолога как на опору, которая должна быть у современного человека, без которой ему сложно. Мне хочется, чтобы развивались исследования, посвященные устройству работы медицинских специалистов и медицинской профессии в экстренных условиях (скорая помощь, реаниматология).
Если коротко говорить, эти сюжеты, хотя не могу сказать, что другие сюжеты уступают в перспективности.
***
Опубликованные материалы по теме:
- Анна Алтухова, Анна Клепикова, Мария Пироговская. Здравствуй, хрусть! или Печальные хроники (pdf)
- Анна Алтухова, Анна Клепикова. Родители детей с инвалидностью в терапевтическом ландшафте Улан-Удэ: расставляя точки на карте (ссылка)
- Артемий Минаков, Анастасия Новкунская, Анна Клепикова. Рождение пациента: (де)медикализация новорожденных в организационных контекстах неонатальной службы (ссылка)
Фото из архива Анны Клепиковой